von Willebrand-Syndrom und von Willebrand-Faktor - Aktuelle Aspekte der Diagnostik und Therapie

Die hereditäre von Willebrand-Erkrankung und das erworbene von Willebrand-Syndrom sind Krankheitsbilder, die mit einer mehr oder weniger starken Blutungsneigung durch eine signifikante Störung der primären Hämostase und oft auch der Blutgerinnung assoziiert sind. Sie beruhen auf quantitativen und/oder strukturellen Defekten des von Willebrand-Faktors (VWF). Demgegenüber steht die prothrombotische Seite des VWF, welcher mit seiner Überfunktion bei fehlender Regulation durch die Protease ADAMTS13 zu schweren thrombo-embolischen Ereignissen im Rahmen einer Thrombotisch-Thrombozytopenischen Purpura führt. Aktuelle Erkenntnisse bezüglich der Funktion und Regulation des VWF im Hinblick auf die Pathogenese der VWF-assoziierten Krankheitsbilder und deren molekulargenetische Grundlagen haben sowohl für die Diagnostik als auch für die Therapie große Bedeutung und werden hier aktualisiert zusammengefasst. Dabei ist die prothrombotische Seite des VWF in den letzten Jahren im Hinblick auf therapeutische Optionen in den Fokus intensiverer Forschung mit bereits guten Ergebnissen für die Patientenversorgung gerückt.

1.Geschichte10 2.Klinische Symptome und Genetik14 2.1.Klinische Symptome der von Willebrand-Erkrankung (VWE)14 2.2.Klinische Genetik der VWE16 3.Von Willebrand-Faktor (VWF)20 3.1.Biosynthese20 3.2.Struktur-Funktionsbeziehungen22 3.3.Molekulare Genetik24 3.4.Stellung im Hämostasesystem27 3.4.1.Primäre Hämostase27 3.4.2.Sekundäre Hämostase30 4.Pathogenese und Klassifikation der VWE32 4.1.Einführung32 4.2.Kritische Betrachtung der derzeitigen Klassifikation33 4.2.1.Pathogenese der von Willebrand-Erkrankung34 5.Diagnostik40 5.1.Hämostaseologische Diagnostik40 5.1.1.Untersuchungsgang40 5.1.2.Orientierende Untersuchungen41 5.1.2.1.Blutungszeit41 5.1.2.2.Filtermethoden mit hohem Scherstress42 5.1.2.3.Adhäsion/Retention42 5.1.2.4.Thrombozytenzahl42 5.1.2.5.Aktivierte partielle Thromboplastinzeit (aPTT)42 5.1.3.Erweiterte Diagnostik43 5.1.3.1.Bestimmung des FVIII/VWF-Komplexes43 5.1.3.2.Faktor VIII (FVIII)43 5.1.3.3.VWF-Antigen (VWF:Ag)43 5.1.3.4.Bindung des VWF an Thrombozyten43 5.1.3.5.Ristocetin-Cofaktor-Aktivität (VWF:RCo)43 5.1.4.Spezielle Diagnostik44 5.1.4.1.Kollagen-Bindungsaktivität (VWF:CB)44 5.1.4.2.GPIb-Bindungsaktivität (VWF:GPIb)45 5.1.4.3.Ristocetin-induzierte Aggregation im plättchenreichen Plasma (RIPA)45 5.1.4.4.Rekombinanter GPIba-Assay mit Ristocetin46 5.1.4.5.Bothrocetin-induzierte Aggregation im plättchenreichen Plasma (BIPA)46 5.1.4.6.Bindungsstudien mit isolierten Thrombozyten46 5.1.4.7.VWF in Thrombozyten46 5.1.4.8.VW:Ag II (Propeptid)47 5.1.4.9.Qualitative Veränderungen des VWF47 5.1.4.9.1.VWF-Multimere47 5.1.4.9.2.VWF-Fragmente48 5.1.4.9.3.FVIII-Bindungsaktivität des VWF (VWF:FVIIIB)48 5.1.5.Diagnose bei Neugeborenen und Kleinkindern49 5.1.6.Diagnose in der Schwangerschaft50 5.2.Molekulargenetische Diagnostik50 5.3.Phänotyp-Genotyp-Korrelation51 5.3.1.Defekte der Dimerisierung51 5.3.2.Defekte der Multimerisierung51 5.3.3.Verstärkte Proteolyse52 5.3.4.Erhöhte Affinität zu GPIb52 5.3.5.FVIII-Bindungsdefekt53 5.3.6.Weitere Varianten53 6.Das erworbene von Willebrand-Syndrom56 6.1.Pathomechanismen56 6.2.Kardiovaskuläre Erkrankungen57 6.3.Häufigkeit des erworbenen VWS bei kardiovaskulären Erkrankungen in Abhängigkeit von der Grundkrankheit58 6.3.1.Angeborene Erkrankungen des Herzens und des Gefäßsystems58 6.3.2.Erworbene Erkrankungen des Herzens und des Gefäßsystems58 6.3.3.Blutungskomplikationen bei Patienten mit Endokarditis59 6.3.4.Blutungskomplikationen bei Patienten mit Arteriosklerose, pulmonaler Hypertension oder Aortenstenose im Verlauf einer Behandlung mit oralen Antikoagulantien60 6.4.Myeloproliferative Erkrankungen mit Thrombozythämie60 6.5.Lymphoproliferative Erkrankungen61 6.5.1.Nicht maligne Formen (MGUS)62 6.5.2.Maligne Formen62 6.6.Erkrankungen der Leber63 6.7.Tumoren64 6.8.Erkrankungen der Niere64 6.9.Virusinfektionen64 6.10.Hämolytisch-urämisches Syndrom64 6.11.Immunologische Erkrankungen64 6.12.Spontane und postoperative Blutungen65 6.13.Myelodysplastisches Syndrom65 6.14.Valproat65 6.15.Erworbenes von Willebrand-Syndrom bei Schwangerschaft66 7.Therapie der von Willebrand-Erkrankung und des erworbenen von Willebrand-Syndroms68 7.1.DDAVP (Minirin®)70 7.2.Plasmakonzentrate71 7.3.Therapie des erworbenen VWS72 8.VWF als prothrombotischer Faktor78 8.1.Thrombotisch-thrombozytopenische Purpura78 8.1.1.Klinische Diagnostik79 8.1.2.Labordiagnostik79 8.1.2.1.Aktivitäts-Assays für ADAMTS1379 8.1.2.2.ADAMTS13-Antigen-Bestimmung81 8.1.3.Therapie81 8.1.3.1.Hereditäre TTP – Upshaw-Schulman-Syndrom81 8.1.3.2.Erworbene (Autoimmun) TTP81 8.1.3.3.Weitere Therapien82 8.1.4.TTP-ähnliche Krankheitsbilder82 8.1.4.1.Medikamentös induzierte TTP82 8.1.4.2.COVID-19-induzierte schwere thrombotische Ereignisse83 8.2.Prothrombotische genetische Varianten des VWF83 9.Literatur86 Index94